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へき地勤務希望者登録（医療従事者）

地域医療振興協会 へき地医療支援センターではへき地にて勤務を希望する医療従事者の方の登録を受け付けています。下記のプロフィール登録に必要事項をご記入のうえ送信してください。詳細は後日ご連絡させていただきます。

登録イメージ

プロフィール登録（医療従事者用）

下記フォームに内容を入力して、[確認画面へ]ボタンをクリックしてください。
※必須は必ず入力してください。

プロフィール登録フォーム
お名前、ご連絡先をご入力ください。
お名前 必須
フリガナ 必須

全角カタカナで入力してください。
ご住所 必須

郵便番号

（例）102-0093

都道府県

市区町村

番地以下

※アパート、マンション、ビル名も記入してください。
連絡先1 必須 （例）03-5210-2921

※日中連絡の取れる番号を入力してください。
連絡先2
FAX
メールアドレス 必須

確認のためもう一度ご入力ください。
プロフィール登録フォーム
プロフィール・希望・要望等をご入力ください。
生年月日 必須 年（半角数字） 月 日　 歳
性別 必須 男性 女性
家族構成 扶養家族　 あり　 なし
具体的な家族構成を入力してください。《記入例》妻・子2人（○歳・△歳）
最終学歴

最終学歴

年卒業（半角数字）
応募職種 ※その他の場合入力してください。
略歴

《記入例》
昭和○年○月　○○大学卒業
昭和○年○月　△△病院内科
平成○年○月　××病院内科
現在に至る
専門医資格等

《記入例》
昭和○年○月　○○法指定医
平成○年○月　△△学会認定医第　号
希望・要望
環境

勤務地

※希望ありの場合は具体的に都道府県を入力してください。
規模
勤務形態

勤務時期(西暦) 年（半角数字） 月 日頃〜
給与(税込) 常勤：年収万円以上
非常勤：日給万円以上
住居に関する希望 具体的に
応募理由
備考 ご要望・ご質問等があれば入力してください。